Exposición y comentarios de un caso de “dilema ético”


Por: María Eugenia Heinen Cortés


Un niño de 7 años de edad sufre un accidente automovilístico junto con sus familiares directos (padre, madre y hermano mayor). El menor es llevado a una Unidad Médica y los padres y hermano a otro Hospital, los cuatro en estado grave.  Se realiza la estabilización inicial del menor en el servicio de Urgencias Pediátricas, presenta lesiones graves en la región facial, craneal, fractura de ambas piernas y un brazo, las cuales son inmovilizadas.

Al llegar a la Unidad la Doctora encargada, Cirujano Maxilofacial, realiza una exploración y diagnostica diversas fracturas que involucran las órbitas de los ojos, nariz y base del cráneo, (prácticamente separan la región media facial del cráneo, por lo que aún cuando no haya exposición del cerebro, éste queda expuesto por contigüidad a la zona traumatizada). Queda comprometida grandemente la vía aérea ya que los tejidos o la sangre puede obstruir y provocar que el paciente no pueda respirar por la garganta, además de considerarse zona contaminada con peligro de infección.

En un accidente de éste tipo, al cabo de 8 hrs se considera infectada aún cuando no existan datos de ésta infección. La mayor preocupación en estos casos es realizar un buen aseo para frenar la contaminación al cerebro ya que de instalarse una infección cerebral el pronóstico general del paciente empeora, estabilizar los fragmentos de fractura, cerrar las heridas más  grandes, y controlar el sangrado que aunque se juzgue leve es importante sobre todo en pacientes pediátricos.

Mientras más pronto se actúe mejor pronóstico tendrá el paciente, aún cuando las secuelas del accidente sean importantes y se requiera de varios procedimientos quirúrgicos para corregirlos, lo primordial en este momento es limitar los daños que pueden ocasionar la muerte al paciente.)

Al valorar al paciente y considerar el tiempo de evolución (tiempo desde el accidente hasta ese momento), y a que el paciente se encontraba  estable para soportar el procedimiento, la Cirujano decide que es vital realizar una cirugía de aseo, cierre de heridas principales, aseguramiento de vía aérea y estabilización inicial de las estructuras.

Neurocirugía evalúa al paciente y asiente con la decisión de la Cirujano, aunque no asume la responsabilidad del caso.

El problema aprincipal es que no se cuenta con la autorización de los padres ni hermano ya que ellos se encuentran hospitalizados y graves. No se había localizado a ningún familiar ya que la familia era originaria de una ranchería en Michoacán.

Cuando esto sucede a un adulto, el personal responsable del hospital puede tomar la decisión de operar al paciente, asumiendo la responsabilidad en virtud de intentar salvarle la vida. Debido a ello, la Cirujano comenta el caso con el jefe de servicio de Cirugía y con el Director del Hospital, y se decide de común acuerdo, autorizar el procedimiento asumiéndose la responsabilidad sobre el menor.

Se prepara al paciente, y se pasa a quirófano, donde la anestesióloga encargada, se niega a dar el procedimiento argumentando que se requiere expresamente de la autorización familiar debido a las implicaciones legales del caso. (Cualquier accidente es reportado a Ministerio Público y sujeto a investigación). Se retrasa el procedimiento, hasta que el Director da la orden directa de que se realice el procedimiento.

La anestesióloga da la anestesia, y el procedimiento se inicia, sin embargo, ésta abandona la sala dejando a cargo a un médico residente, para buscar al Director y pedirle que le firme el expediente clínico liberándola de responsabilidad en la decisión.

El procedimiento quirúrgico se realiza adecuadamente, el paciente sale de quirófano y es hospitalizado por un periodo de aprox. seis semanas en las que se le realizan múltiples cirugías en diferentes partes del cuerpo. Tres días después de su ingreso, aparece un familiar de segundo grado, quien autoriza los procedimientos subsecuentes y se hace cargo del menor. A tres semanas del evento, los padres son dados de alta y acuden a la unidad manifestando su agradecimiento por la atención que recibió su hijo.

La anestesióloga, somete el caso al Comité de ética hospitalaria, argumentando que no se debió realizar la cirugía, pues se transgredió el derecho del menor y de los padres, y que se había incurrido en una falta legal al no solicitar que fuese el Ministerio Público el que otorgara la autorización. Las instancias y lineamientos legales, están elaborados para evitar la transgresión de derechos, y regular la actividad médica. Argumenta que la cirugía no era necesaria pues el paciente se encontraba estable y que no se iba a realizar una corrección de las fracturas tan temprana. Acusa de manera directa a la Cirujano.

Comentarios del caso:

En el ámbito médico y de salud encontramos innumerables casos y situaciones que implican “dilemas éticos”, no sólo debido a la naturaleza e importancia de la actividad, que por supuesto involucra la vida y bienestar de las personas, sino también porque las consecuencias de cada decisión pueden ser innumerables e imprevistas. Otro factor muy importante es que las personas involucradas están presionadas, por un lado a tomar decisiones en un tiempo muy corto y por otro están sometidos a muchas presiones e información por valorar.

El dilema ético que se plantea en éste caso es que el paciente es un menor de edad y legalmente no se puede actuar en procedimientos quirúrgicos o de cierta magnitud sin el consentimiento de los padres o un familiar directo. Por el otro lado está la urgencia de actuar rápido y bien, para evitar posibles (y casi seguras) complicaciones, por la gravedad del caso.

En ambas situaciones y por obvias razones, se debe buscar el menor “mal” posible primeramente para el paciente y para los involucrados. Por ello debemos hacer algunas consideraciones:

Para el Hospital el costo de transgredir dichas disposiciones legales pueden reflejarse en una demanda (más o menos severa), sanciones, multas, etc (que por supuesto generan un costo económico, en tiempo, administrativo, etc) y situaciones de desprestigio como institución.

A nivel personal, la Cirujano se ve expuesta profesional y laboralmente a una demanda por parte de autoridades o de los familiares del paciente (sobre todo en el caso de que el paciente no evolucione positivamente o que existan complicaciones durante o a consecuencia de la intervención quirúrgica), que pueden potencialmente llevarla a perder su cédula profesional.

La alternativa sugerida por la Anestesióloga es que el Ministerio Público intervenga y se haga responsable de la decisión, sin embargo esos trámites burocráticos, bien sabemos, llevan mucho tiempo, mismo que se refleja en cada vez menores posibilidades de vida para el paciente.

Sin embargo el punto más importante a valorar es LA VIDA y posibilidades de recuperación del paciente. La valoración profesional de la Cirujano dejó ver que se trataba de evitar un mayor daño al cerebro, complicaciones de vía aérea y limitar las secuelas funcionales y estéticas, en ojos, músculos y estructuras faciales. (La cicatrización de heridas cerradas es mejor que si se deja cicatrizar abierto, una herida contaminada es susceptible de suturarse,  una infectada no, debe dejarse a cicatrización abierta).

A pesar de la presión la Cirujano no tomó la decisión arbitrariamente, pues comentó su valoración primero con el Departamento de Neurocirugía (quien lo corroboró), y se comentó con las autoridades del hospital quienes conocen los procedimientos legales necesarios.

La decisión “técnica” de si se opera o no, es del cirujano, quien es el responsable del equipo quirúrgico, pero la decisión “administrativa” de un paciente involucra a varias partes del sistema. La Cirujano conocía los riesgos, pero estaba cierta de los beneficios de los procedimientos sugeridos y de la importancia de actuar rápido. A pesar de ello obró con prudencia al someter el caso a las autoridades correspondientes para tomar una decisión conciliada y con una responsabilidad compartida.

Una vez tomada la decisión y asumiendo los riesgos, responsabilidad y consecuencias, las autoridades del Hospital autorizaron el procedimiento.

La anestesióloga, estaba en su derecho de no estar de acuerdo con la decisión, sin embargo encuentro incorrecta, impulsiva, falta de diplomacia y poco profesional su manera de proceder (aunque ella argumentara lo contrario), pues olvidando su posición jerárquica y de decisión, no sólo critica abiertamente la decisión ya tomada por sus superiores, sino que evidencía su falta de profesionalismo pues nunca debió abandonar la sala de cirugía dejando a cargo a un residente en formación, ante un paciente  que si bien estaba estable era grave. Si no estaba de acuerdo, no debió entrar.

Esta persona, argumentando una escrupulosa posición ética, se contradice en su acción, pues abandona su trabajo y responsabilidad para pedir al Director le firme el expediente clínico liberándola de responsabilidad (primero pensó en sí misma, uqe en el paciente). Lo curioso es que además se toma la atribución de convocar al Comité de Ética Hospitalaria para acusar y someter el caso a discusión.

Conclusiones personales:

Una persona que se encuentra dentro de un sistema laboral, social, etc., puede y tiene derecho a opinar y tener una postura ante determinadas situaciones. Pero no se debe perder de vista donde ésta situado, y que hay decisiones que le corresponde tomar y otras que no, pues hay jerarquías y responsabilidades.

Hay ámbitos en donde no se puede ser rígido e inflexible con respecto a normas y disposiciones. Efectivamente parecería a primera vista que lo correcto en éste caso debería haber sido apegarse a las leyes, perdiendo de vista las circunstancias particulares; sin embargo en una decisión conciliada se obró en beneficio de una VIDA. Había riesgos (sobre todo si hay complicaciones), pero la finalidad prioritaria era no sólo salvarle la vida a un niño sino también otorgarle mayores posibilidades de Calidad de Vida futura, por lo que se asumieron los riesgos.

Pienso que es necesaria en ciertas circunstancias esa flexibilidad y permeabilidad (aunque parezca poco posible) y que puede darse prudentemente y con mesura, mediante la cooperación e intervención de diferentes partes involucradas, para dentro de lo posible tomar las mejores decisiones. La ética práctica trata precisamente de lo particular, valorando las circunstancias específicas de cada caso.

En la medida en que las personas crecieran su conciencia moral y fueran capaces de percibir contextos mayores (en donde no sólo está el propio beneficio, sino el de los demás), aún corriendo riesgos, se podrían tomar mejores decisiones.

El comité  decidió que si bien se había transgredido un lineamiento en los procedimientos legales, los beneficios al paciente justificaban el haberse tomado la decisión, misma que no fue arbitraria, sino concensada y compartida. Independientemente de que la evolución del paciente fue favorable, la decisión buscaba evitar un mayor riesgo al paciente.

El paciente fue dado de alta un año después, aunque continuó con rehabilitación.

 

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